UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
Corso di Laurea Specialistica in
Scienze della Nutrizione Umana (classe 69/S)
relatore prof. Edoardo Mannucci, correlatore dott. Matteo Mannucci, tesi di Laurea di Simona Sampirisi.
Tesi sperimentale di 1 anno svoltasi presso il DH Diabetologico dell’U.O. di Geriatria. Careggi Firenze.
Negli ultimi anni un numero sempre maggiore di studi hanno documentato l’efficacia della “Terapia Nutrizionale” nella cura e nella prevenzione delle malattie cronico - degenerative, di cui l’esempio più eclatante è rappresentato dal Diabete Mellito.
Lo studio americano Diabetes Control and Complication Trial (DCTT) ha dimostrato che ai fini del raggiungimento di un compenso glicometabolico accettabile, accanto alla terapia farmacologia ed educazionale una corretta alimentazione rappresenta uno strumento essenziale di cui non si può fare a meno. Anche tra le raccomandazioni pratiche cliniche, per i pazienti con diabete, dell’American Diabetes Association pubblicate nel 2002 gli obiettivi nutrizionali rivestono un posto di primo piano.
Il diabete resta, quindi, una delle malattie che più ci coinvolge da vicino e per tale motivo è opportuno conoscere le cause che possono portane l’insorgenza e le possibili terapie Nutrizionali che si possono apportare.
Lo scopo di questa Tesi è quello di attenzionare la terapia non farmacologica del Diabete di tipo 1 in quanto è dimostrato che l’Educazione Nutrizionale del paziente diabetico è una delle metodiche più efficaci per il controllo sia delle glicemie che dell’emoglobina glicata. L’integrazione fatta diversi anni orsono all’interno del team diabetologico della figura del dietista ha reso possibile l’introduzione di un discorso di “dieta generica per diabetici” oggi è opportuno considerare anche la figura del Nutrizionista che sostituisca l’approccio dietetico con l’approccio nutrizionale basato su “piani nutrizionali individuali e personalizzati”.
Nei 3 mesi di tirocinio effettuati presso “L’azienda Ospedaliera Garibaldi” di Catania nel reparto di Endocrinologia sotto la direzione del prof.Vigneri R., prof.ssa Frittitta L. come tutor aziendale e con il prof. Mannucci E. come tutor Universitario, mi è stato possibile seguire approfonditamente alcune strategie Nutrizionali definite come “Terapie Nutrizionali” applicabili a soggetti con diabete mellito di tipo 1.
Per cercare di rispondere al quesito “Esiste una Terapia Nutrizionale per il Diabete Mellito tipo 1?” e successivamente stabilire se vi sia un metodo più appropriato tra i possibili approcci terapeutici precedentemente descritti, è utile avere un quadro più dettagliato delle condizioni di salute dei pazienti affetti da diabete mellito di tipo 1.
Oltre alle principali variabili demografiche ed antropometriche, esistono numerosi parametri, detti “macro indicatori” che possono essere utilizzati per cercare di caratterizzare una popolazione diabetica, quali ad esempio:
- anamnesi patologica e farmacologica
- Indice di Massa Corporea (IMC), circonferenza della vita
- esami ematici (HbA1c, assetto lipidico, creatininemia, etc.)
- funzione renale (stimata con metodi indiretti quale la clarence della creatinina)
- tipo e dosi di insulina utilizzate
- Pressione arteriosa, etc.
Attraverso questi parametri è possibile monitorare l’andamento del compenso glicemico, la terapia farmacologica e non farmacologica prescritta, il rischio di sviluppare complicanze croniche del diabete, l’individuazione di eventuali problematiche più frequentemente presenti in quel tipo di popolazione.
Per quanto riguarda il possibile ruolo della terapia educazionale volta a migliorare le abitudini alimentari dei soggetti con diabete di tipo 1, si possono individuare alcuni tra i parametri precedentemente elencati, come maggiormente sensibili a tale approccio.
Ad esempio, l’assetto lipidico, come il compenso glicemico, risentono sicuramente della terapia ipoglicemizzante ed ipocolesterolemizzante, ma anche dell’attività fisica e di una “dieta” più equilibrata, che preveda un appropriato quantitativo di carboidrati (soprattutto complessi) ed un apporto contenuto di lipidi (soprattutto saturi).
Un altro possibile campo di interesse per il nutrizionista dovrebbe essere la preservazione della funzionalità renale, mediante una corretta assunzione di proteine. Tale attenzione nasce anche dal fatto che al momento non esistono terapie con solide evidenze scientifiche in grado di ridurre il rischio di nefropatia incidente nei pazienti affetti da diabete di tipo 1 . E’ noto che livelli pressori più elevati, un compenso glicemico peggiore, così come una genetica sfavorevole possano influenzare la funzione renale. accanto a questi fattori di rischio vi è sicuramente da tenere in considerazione anche una dieta iperproteica, che può essere modulata dall’intervento nutrizionale.
Per quanto riguarda invece, il raggiungimento ed il mantenimento di un peso corporeo “ideale”, altro campo di interesse per il nutrizionista, sappiamo che solitamente il diabetico di tipo 1 è un soggetto che ha un indice di massa corporea normale o addirittura inferiore al range di normalità e quindi di norma non necessita di restrizione calorica. A questo proposito, va aggiunto come spesso accada il contrario: ovvero il soggetto diabetico di tipo 1 (similmente a quello di tipo 2) tende naturalmente a ridurre l’introito dei carboidrati aumentando quello proteico e lipidico, con conseguente peggioramento della funzione beta-cellulare (già di per sé compromessa) per la lipotossicità e della funzione renale per un surplus di lavoro a seguito del carico proteico da “smaltire”.
Queste considerazioni, concettualmente valide, necessitano però di trovare un riscontro nella pratica clinica, in primo luogo mediante una attenta caratterizzazione del paziente affetto da diabete mellito di tipo 1.
Lo scopo del presente lavoro originale è stato quello di studiare una serie consecutiva di pazienti affetti da Diabete Mellito di tipo 1 e di seguire nel tempo le variazioni dei principali parametri antropometrici e laboratoristici nel tentativo di comprendere se e quale aspetto nutrizionale vada implementato nella cura del diabete mellito di tipo 1.
Alla domanda “Esiste una Terapia Nutrizionale per il Diabete Mellito di tipo 1?”, la risposta non può altro che affermativa, anche alla luce dei risultati ottenuti dall’analisi della casistica di soggetti raccolta negli ultimi 10 anni presso il DH Diabetologico dell’U.O. di Geriatria.
Innanzitutto, si può osservare come, nonostante sia noto che il diabete mellito di tipo 1 si associ ad un basso peso corporeo, una discreta percentuale di soggetti sia sovrappeso, forse come conseguenza di un generale e globale peggioramento dello stile di vita delle popolazioni occidentali. Pertanto, se da una parte le prescrizioni dietetiche tradizionalmente intese sono di scarso valore ed anzi potenzialmente dannose in una categoria di soggetti che di per sé tende ad operare una forte restrizione calorica (spesso del tutto ingiustificata) in particolar modo a carico della componente (a favore di quella proteica e lipidica), un approccio nutrizionale ad impronta cognitivo-comportamentale potrebbe avere benefici anche in questi pazienti.
Analoghe considerazioni possono essere fatte per altri fattori di rischio cardiovascolare, quali l’ipercolesterolemia e l’ipertrigliceridemia, che solitamente nei pazienti con diabete mellito di tipo 1 sono tendenti ai valori bassi del range di normalità . Dal presente lavoro originale, emerge, tuttavia, con una considerevole proporzione di pazienti presentano valori di LDL superiori a 130 mg/dl e di trigliceridi superiori a 150 mg/dl che migliorano solo parzialmente grazie soprattutto al miglioramento del compenso glicemico ed alla terapia ipocolesterolemizzate, che comunque veniva prescritta soltanto ad una piccola proporzione di pazienti. Nonostante ciò, rimane comunque una discreta proporzione di pazienti che dopo 1 anno presentano valori non accettabili o comunque non ottimali di colesterolo LDL e trigliceridi. pertanto, anche in questo caso il nutrizionista potrebbe avere un ruolo importante nell’educazione alimentare e nell’implementazione dell’attività fisica del paziente con diabete di tipo 1.
Inoltre, anche se la terapia del diabete di tipo 1 non può essere che insulinica, è noto da tempo che attività fisica ed una alimentazione equilibrata sono importanti nel mantenimento del compenso glicemico con le più basse dosi di insulina possibili, che mettono a rischio ipoglicemico il paziente, potendo avere effetti negativi sul peso corporeo a lungo termine (per aumento dell’appetito indotto da lievi ipoglicemie) e secondo alcuni autori anche sul rischio cardiovascolare, potendo avere l’insulina un effetto pro-aterogeno.
Infine, come noto dalla letteratura, il paziente diabetico di tipo 1 è a rischio di sviluppare soprattutto le complicanze microvascolari, ovvero quelle maggiormente legate al compenso glicemico e meno agli altri fattori di rischio cardiovascolari, propri invece del diabete mellito di tipo 1 (ipertensione arteriosa, dislipidemia, obesità , etc.). Nel presente lavoro, si è cercato di studiare quelli che potrebbero essere i principali predittori di declino della funzione renale, mentre non avevamo dati sufficienti ad 1 anno sulla retinopatia, l’altra complicanza microvascolare del diabete mellito. Dai risultati ottenuti emerge come livelli più elevati di pressione arteriosa, HbA1c e colesterolo LDL siano tra i principali fattori di rischio indipendenti per il declino della funzione renale. Purtroppo, non abbiamo dati sulla quantità e qualità dei cibi assunti (mediante diari alimentari) della popolazione studiata, per cui non possiamo sapere se una dieta iperproteica, come ipotizzato in letteratura, sia in grado di peggiorare la funzione renale. Comunque sia, è possibile ipotizzare che una dieta bilanciata, unitamente ad uno stretto controllo glico-metabolico con la terapia farmacologica, sia un utile presidio nella prevenzione della insufficienza renale e delle complicanze croniche del diabete in generale.
Per tentare di ottenere una maggiore aderenza del paziente diabetico di tipo 1 ad uno stile di vita sano, vi sono molteplici strategie che possono essere adottate. Esistono , infatti, diversi modelli di Terapie Nutrizionali applicabili:
* Counting dei Carboidrati
* Tecnica degli interscambi
* Conta degli scambi di alimenti
* Calcolo dei grammi dei carboidrati
Come precedentemente discusso, questi modelli sono tutti riconducibili all’identificazione quantitativa e qualitativa dei carboidrati negli alimenti, ma diversi tra loro per semplicità e grado di accuratezza; l’applicabilità di queste tecniche varia a secondo del livello culturale e dell’età del soggetto diabetico.
La Terapia Nutrizionale deve contribuire ad ottimizzare il controllo glicemico, soprattutto per la prevenzione ed il trattamento delle complicanze microangiopatiche e la riduzione del rischio cardiovascolare nel paziente diabetico. L’obiettivo del mantenimento della “migliore qualità di vita possibile del paziente” deve sempre essere tenuto presente nella compilazione di qualunque programma Nutrizionale e questo deve comunque essere sempre adattato ai fabbisogni specifici dell’individuo che possono anche cambiare nel tempo, possono variare a secondo del livello sociale, del lavoro che si svolge ecc..
E’ importante che al fine di aumentare l’adesione alla Terapia Nutrizionale e alle raccomandazioni nutrizionali, è opportuno che venga coinvolta tutta la famiglia del paziente sia perché possano essere da sostegno morale al soggetto affetto da diabete di tipo 1 sia perché queste raccomandazioni possono produrre un tipo di alimentazione tale da permettere un’ottima vita sociale.
E’ opportuno che quando un soggetto diabetico incomincia ad approcciarsi alla Terapia Nutrizionale, questo non venga spaventato con atteggiamenti monitori o con atteggiamenti estremamente restrittivi e condizionanti. E’ importante trasmettere la concezione di Nutrizione come una sana alimentazione importante per la prevenzione delle malattie metaboliche e cardiovascolari che sono complicanze del Diabete mellito.
